Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση της ΣΚΠ

Η θεραπευτική στρατηγική της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας (ΣΚΠ) περιλαμβάνει δύο σκέλη. Το πρώτο σκέλος αφορά την προστατευτική θεραπεία, η οποία αποσκοπεί στην αποτροπή νέων υποτροπών της νόσου (ώσεων) και περιλαμβάνει τη χρήση ανοσοτροποποιητικών (π.χ. ιντερφερόνες ή copaxone) ή ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (μιτοξαντρόνη, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη). Το δεύτερο σκέλος αφορά τη συμπτωματική θεραπεία της νόσου, στοχεύοντας τόσο στην ανακούφιση του ασθενούς από τα ενοχλήματα του, όσο και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του. 

Ποιες είναι οι συχνότερες λειτουργικές διαταραχές ενός ασθενούς με ΣΚΠ?

Οι συχνότερες λειτουργικές διαταραχές που παρατηρούνται στα πλαίσια της νόσου είναι κατά σειρά συχνότητας:

  1. Διαταραχές της κινητικότητας και του ρυθμιστικού μηχανισμού (π.χ. σπαστικότητα, μυϊκή αδυναμία, αστάθεια στη βάδιση)
  2. Διαταραχές των κρανιακών νεύρων (διπλωπία, δυσαρθρία, δυσφαγία)
  3. Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (κυστική, εντερική ή σεξουαλική δυσλειτουργία)
  4. Νευροψυχολογικά συμπτώματα (μνημονικές διαταραχές, κόπωση, κατάθλιψη)
  5. Νευροπαθητικός πόνος

Σπαστικότητα

Η σπαστικότητα είναι αποτέλεσμα βλάβης της κινητικής οδού στο επίπεδο του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού. Χαρακτηρίζεται από αύξηση του μυϊκού τόνου και διαταραχή της διάρκειας ή της αρμονίας κίνησης ενός άκρου. Οι ασθενείς αντιλαμβάνονται τη σπαστικότητα ως ένα αίσθημα «μαγκώματος» κατά την εκτέλεση κινήσεων, ενώ η βάδιση συχνά μοιάζει με τις κινήσεις ενός «ρομπότ».

Η αντιμετώπιση της σπαστικότητας περιλαμβάνει τη τακτική φαρμακευτική και φυσιοθεραπευτική αγωγή. Η φαρμακευτική αγωγή αφορά τη λήψη ουσιών από το στόμα, όπως η τολπεριζόνη, η μπακλοφένη και η τιζανιδίνη. Οι θεραπείες αυτές ανάλογα με το φαρμακοδυναμικό τους προφίλ διανέμονται σε ισόποσες δόσεις κατά την διάρκεια της ημέρας, ενώ οι συχνότερες παρενέργειες τους είναι το αίσθημα κόπωσης, η ναυτία και οι διάρροιες.

Η φυσιοθεραπευτική αγωγή πραγματοποιείται σε κλινική αποκατάστασης ή σε επίπεδο εξωτερικού φυσιοθεραπευτηρίου και πρέπει να ακολουθείται τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα. Συχνή είναι η χρήση υποστηρικτικών φυσιοθεραπευτικών μέσων, όπως οι τεχνικές άσκησης κατα Bobarth ή τα ειδικά ποδήλατα άσκησης (Motomed). Η αεροβική γυμναστική μπορεί να βοηθήσει στην βελτίωση της ευδιαδοχοκινησίας, της καρδιαγγειακής λειτουργίας και να συμβάλλει στην ευεξία του ασθενούς.

Στη θεραπευτική φαρέτρα αντιμετώπισης της σπαστικότητας προστέθηκαν τα τελευταία χρόνια τρεις καινοτόμες θεραπείες, η ενδομυϊκή έγχυση αλλαντικής τοξίνης (Βotox, Dysport, Xeomin), η 24ωρη έγχυση μπακλοφένης μέσω αντλίας στο μυελικό σωλήνα (intrathecal application) και η έγχυση κρυσταλλικής κορτιζόνης (Triamcinolon-A) στο μυελικό σωλήνα μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης (intrathecal application).

Αίσθημα κόπωσης

75% των ασθενών με ΣΚΠ εμφανίζουν στην πορεία της νόσου αίσθημα κόπωσης. Η συμπτωματολογία αυτή εμφανίζεται κυρίως κατά τη διάρκεια της ημέρας, περιορίζοντας σημαντικά την ικανότητα προς εργασία αλλά και την ποιότητα ζωής. Συχνά παρατηρείται επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά τους θερινούς μήνες του χρόνου, κυρίως λόγω της ανόδου της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος.

Η θεραπεία της συνίσταται στην ήπια αερόβια άσκηση, στη φυσιοθεραπεία, την επαρκή λήψη υγρών και στη φαρμακευτική αγωγή. Η αερόβια άσκηση και η φυσιοθεραπεία προσφέρουν βελτίωση των λειτουργικών ελλειμμάτων, αύξηση του αισθήματος ευεξίας και εν τέλει βελτίωση της κόπωσης. Φαρμακευτικώς χρησιμοποιούνται ουσίες όπως η αμανταδίνη, η 3,4 Diaminopyridin, η L-Καρνιτίνη ή τα SSRI αντικαταθλιπτικά όπως η Escitalopram.

Νευροπαθητικός πόνος

Η εμφάνιση νευροπαθητικού πόνου σε ασθενείς με ΣΚΠ αποτελεί συχνό φαινόμενο και εμφανίζεται στο 30-80% των ασθενών στην πορεία της νόσου. Οι πόνοι αυτοί προέρχονται είτε από την ασθένεια καθε αυτή (π.χ. στα πλαίσια μίας οπτικής νευρίτιδας ή νευραλγίας του τριδύμου νεύρου) ή αποτελούν συνέπεια των λειτουργικών ελλειμμάτων της νόσου (π.χ. μυϊκοί πόνοι επί σπαστικότητας, μυϊκοί σπασμοί λόγω λανθασμένης στάσης των άκρων). Στην πρώτη περίπτωση ενδέχεται να αντιμετωπιστούν πλήρως οι πόνοι με την ενδοφλέβια χορήγηση κορτιζόνης, ενώ στην δεύτερη περίπτωση η θεραπεία πρώτης επιλογής είναι ο συνδυασμός φυσιοθεραπείας και φαρμακευτικής αγωγής.

Μελέτες απέδειξαν την αποτελεσματικότητα διαφόρων φαρμάκων στην καταπολέμηση του πόνου, όπως των SSRI αντικαταθλιπτικών, της αμιτριπτυλίνης, των αντιεπιληπτικών (γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη, καρβαμαζεπίνη, τοπιραμάτη). Επί έντονου πόνου, ανθεκτικού στις κλασικές θεραπευτικές προσεγγίσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθούν και αυτοκόλλητα μορφίνης.

Κυστικές διαταραχές

Νευρογενείς διαταραχές της κύστης εμφανίζονται στα πλαίσια της ΣΚΠ στο 80% των ασθενών. Σπανιότερα αποτελούν την πρώτη και μόνη εκδήλωση της νόσου, μαζί με άλλες διαταραχές απο το αυτόνομο νευρικό σύστημα, όπως η στυτική ή η εντερική δυσλειτουργία.

Οι συχνότερες μορφές κυστικής δυσλειτουργίας είναι η συχνοουρία και η ακράτεια ούρων, η οποία μπορεί να οφείλεται είτε σε υπερπλήρωση της κύστης, είτε σε αυξημένη δραστηριότητα του εξωστήρα μυός. Σε κάθε περίπτωση, φρόνιμη θα ήταν η ουροδυναμίκη μελέτη της κύστης από εξειδίκευμένο ουρολόγο και η μέτρηση μέσω υπερηχογραφικού ελέγχου του υπολείμματος ούρων μετά την ούρηση. Ανάλογα με την αιτία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν θεραπευτικά φάρμακα από το στόμα (οξυμπουτινίνη, τολτεροδίνη, ταμσουλοσίνη, μπακλοφένη) ή η εγχύση αλλαντικής τοξίνης (π.χ. Botox) σε συγκεκριμένους μυς της κύστης. Σε περίπτωση που το υπόλειμμα ούρων είναι >100ml συνιστάται ο αυτοκαθετηριασμός τουλάχιστον δύο φορές ημερησίως, ενώ για την αποφυγή ουρολοιμώξεων απαιτείται η χρήση όξινων ουσιών όπως η methenamin, methionin ή ο χυμός από γκρέιπφρουτ. Σε περίπτωση που τα ενοχλήματα επιμένουν παρά το τακτικό καθετηριασμό της κύστης, τελική λύση αποτελεί η τοποθέτηση ενός ουροκαθετήρα μέσω του κοιλιακού τοιχώματος (υπερηβικός καθετήρας).

Σεξουαλικές δυσλειτουργίες

Οι ασθενείς με ΣΚΠ περιγράφουν σε ποσοστό 80%, την εμφάνιση σεξουαλικών δυσλειτουργιών, οι οποίες επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής τους. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα (75%) από τις γυναίκες (50%). Οι γυναίκες αναφέρουν συχνότερα μείωση της libido όπως και διαταραχές του οργασμού ή δυσπαρεύνια. Οι άντρες υποφέρουν συχνότερα από στυτική δυσλειτουργία και σπανιότερα από διαταραχές εκσπερμάτισης. Επιπλέον τα λειτουργικά ελλείμματα, όπως η σπαστικότητα και η μυϊκή αδυναμία, δυσχεραίνουν ακόμη παραπάνω την ομαλή σεξουαλική επαφή.

Ως πρώτο θεραπευτικό μέτρο προτείνεται η αντικατάσταση των φαρμάκων που δύναται να επηρεάσουν αρνητικά την σεξουαλική λειτουργία όπως π.χ. τα αντικαταθλιπτικά, τα νευροληπτικά και οι β-αναστολείς. Θεραπευτικώς μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα από το στόμα, όπως το Sildenafil (Viagra), μία ώρα πριν την σεξουαλική επαφή. Στην θεραπευτική φαρέτρα προστέθηκαν τελευταίως το Vardenafil και το Tadalafil με μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και λιγότερες παρανέργειες. Σημαντικός είναι ο πλήρης καρδιολογικός έλεγχος πριν την χρήση μιας ανάλογης θεραπευτικής αγωγής.

Αστάθεια βάδισης (αταξία)

Σε περίπτωση που οι απομυελινωτικές βλαβες της ΣΚΠ προσβάλλουν το όργανο ισορροπίας του εγκεφάλου (παρεγκεφαλίδα), κλασικό σύμπτωμα αποτελεί η αστάθεια βάδισης (παραγκεφαλιδική αταξία), συνοδευόμενη συχνά από τρόμο των χεριών κατά την χρήση αντικειμένων. Η διαταραχή αυτή εμφανίζεται έως και στο 80% των ασθενών στην πορεία της νόσου.

Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει την χρήση εργοθεραπείας και φυσιοθεραπείας με στόχο την εκμάθηση ασκήσεων βελτίωσης της ισορροπίας, ενώ φαρμακευτικώς μπορεί να χρησιμοποιηθούν η τοπιραμάτη, η πριμιδόνη, η διαμινοπυριδίνη και οι β-αναστολείς

Νευροψυχολογικά συμπτώματα (μνημονικές διαταραχές, κόπωση, κατάθλιψη)

Νευροψυχολογικά συμπτώματα παρατηρούνται περίπου στο 40% των ασθενών με ΣΚΠ. Συχνότερες είναι η διαταραχή της συγκέντρωσης, της μνήμης, της οπτικής αντίληψης, η κατάθλιψη και η ψυχοκινητική επιβράδυνση. Η επιβεβαίωση των παραπάνω προβλημάτων γίνεται μέσω ενός ολοκληρωμένου νευροψυχολογικού ελέγχου. Θεραπευτικώς απαιτείται η εξάσκηση της μνήμης και της συγκέντρωσης  μέσω μνημονικών ασκήσεων, ενώ συχνή είναι η θεραπευτική χρήση ουσιών που σταθεροποιούν τη μνήμη (ντονεζεπίλη, μεμαντίνη). Η θεραπεία της καταθλιπτικής διαταραχής απαιτεί ψυχολογική υποστήριξη, ιδιαιτέρως ύστερα από την πρώτη διάγνωση της νόσου, ενώ φαρμακευτικώς δύναται να χρησιμοποιηθούν κλασικά αντικαταθλιπτικά όπως τα SSRI, οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Μια σκέψη σχετικά με “Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση της ΣΚΠ

Σχολιάστε