Οι εμβολιασμοί στη σκλήρυνση κατά πλάκας

Στη σημερινή εποχή θεωρείται αδιαμφισβήτητο ότι η συχνότητα και η θνησιμότητα πολλών νόσων μειώθηκε σημαντικά ύστερα από την ανακάλυψη των προφυλακτικών εμβολιασμών. Στην περίπτωση όμως των ασθενών με ΣΚΠ επικρατούσε για πολλά χρόνια αβεβαιότητα ως προς την ασφάλεια χρήσης των εμβολίων αυτών.

Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της πρώτης εκδήλωσης της ΣΚΠ και ενός εμβολιασμού;

Στη διεθνή βιβλιογραφία διίστανται οι απόψεις που αφορούν τη συσχέτιση των προφυλακτικών εμβολιασμών με την πρώτη εκδήλωση της νόσου, την κλινική της πορεία, αλλά και τις υποτροπές της.

Στη δεκαετία του 60’ είχαν αναφερθεί περισταστικά (case reports) πρώτης εκδήλωσης ή υποτροπής της ΣΚΠ ύστερα από εμβολιασμό. Η καταγραφή αυτών των ασθενών οδήγησε ουσιαστικά στην αποφυγή του εμβολιασμού των ατόμων με ΣΚΠ για αρκετά χρόνια.  Ως πιθανός παθογενετικός μηχανισμός προτάθηκε η μοριακή μίμηση, σύμφωνα με την οποία η πιθανή ομοιότητα του αντιγόνου του εμβολίου και των δομών (επιτόπων) στην επιφάνεια της μυελίνης, ενδέχεται να αποτελεί τον εκλυτικό παράγοντα της αυτοάνοσης απομυελινωτικής αντίδρασης και της κλινικής εκδήλωσης της νόσου.

Στην πορεία των ετών  ωστόσο, η δημοσίευση περισσότερων επιδημιολογικών μελετών οδήγησε στην αναθεώρηση της παραπάνω άποψης. Αναλυτικότερα κατά την μελέτη 440 ασθενών με ΣΚΠ και 950 υγιών οργανισμών δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντικά αυξημένος κίνδυνος κλινικλης υποτροπής της νόσου ύστερα από εμβολιασμό. Αντίστοιχα αποτελέσματα αναφέρθηκαν αργότερα στη μεγάλη μελέτη VACCIMUS (VACCines in Multiple Sclerosis) . Οι διαπιστώσεις αυτές αφορούσαν κυρίως τα εμβόλια κατά του ιού της ηπατίτιδας Β, του τετάνου και του ιού της γρίπης.

Εμβόλιο κατά του ιού της ηπατίτιδας Β

Με βάση τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα, το ρίσκο πρώτης εκδήλωσης της ΣΚΠ ή υποτροπής αυτής, ύστερα από εμβολιασμό κατά του ιού της ηπατίτιδας Β, δεν εμφανίζεται να είναι σταστιστικώς σημαντικά αυξημένο, σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό. Η ασφάλεια του εμβολιασμού αυτού θεωρείται σήμερα από βιβλιογραφικής άποψης επαρκώς τεκμηριωμένη.

Συγκεκριμένα, σε μελέτη δείγματος νοσηλευτριών από τις ΗΠΑ που εμβολιάστηκαν έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β, διαπιστώθηκε ότι το σχετικό ρίσκο πρώτης εκδήλωσης ΣΚΠ δεν ήταν στατιστικώς σημαντικά αυξημένο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν αργότερα και από μία γαλλική μελέτη, όπως και από μία μεταανάλυση των έως τώρα δημοσιευμένων ερευνών.

Εμβόλιο κατά του ιού της γρίπης

Ο εμβολιασμός κατά του ιού της γρίπης τύπου Α και Β και η επίδρασή του στην πορεία της ΣΚΠ έχει μελετηθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία. Η πλειοψηφία των μελετών κατέγραψε τη θετική επίδραση του εμβολίου στην πορεία της νόσου.

Αναλυτικότερα, σε διπλή τυχαιοποιημένη μελέτη, ελεγμένη με το εικονικό φάρμακο (placebo), έγινε ανάλυση του ιστορικού και της κλινικής εικόνας 88 ασθενών με ΣΚΠ, εκ των οποίων οι μισοί εμβολιάστηκαν κατά της γρίπης και οι υπόλοιποι έλαβαν εικονικό εμβολιασμό. Μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά του ρίσκου υποτροπής της νόσου. Τα ίδια αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν από μελέτη 180 ασθενών με ΣΚΠ σε αμερικανική μελέτη. Στη βιβλιογραφία δεν έχει αναφερθεί έως σήμερα συσχέτιση της απεικονιστικής δραστηριότητας της ΣΚΠ (πρόσληψη σκιαστικού στην MRI) και του εν λόγω εμβολιασμού.

Σχετικά με την ασφάλεια του εμβολίου κατά του στελέχους Η1Ν1 του ιού της γρίπης σε ασθενείς με ΣΚΠ αναμένονται στη βιβλιογραφία τα πρώτα αποτελέσματα σχετικών μελετών.

Με βάση τα παραπάνω, εξάγεται το συμπέρασμα ότι το ρίσκο εμφάνισης υποτροπής της νόσου στα πλαίσια μίας γριπώδους συνδρομής, εμφανίζεται να είναι μεγαλύτερο σε σχέση με τον κίνδυνο εμφάνισης υποτροπής μετά από το σχετικό εμβολιασμό. Η παραπάνω διαπίστωση καθιστά αναγκαίο τον εμβολιασμό κατά του ιού της γρίπης τύπου Α και Β, ιδιαίτερα των ασθενών με υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου.

Εμβόλιο κατά του τετάνου

Τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα καταγράφουν μείωση του κινδύνου εμφάνισης υποτροπής της ΣΚΠ ύστερα από εμβολιασμό κατά του τετάνου.

Η παραπάνω διαπίστωση βασίζεται σε περισσότερες από μία προοπτικές μελέτες και μετααναλύσεις. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον εμφανίζει ωστόσο, η αντιστρόφως ανάλογη σχέση του αριθμού των δόσεων του εμβολίου με το κίνδυνο υπότροπης της νόσου. Αναλυτικότερα, το σχετικό ρίσκο προσδιορίζεται σε 0,63 ύστερα από μία δόση, σε 0,42 ύστερα από 2 δόσεις και 0,23 ύστερα από 3 δόσεις. Ο κίνδυνος υποτροπής εμφανίζεται να μειώνεται ακόμα παραπάνω στην περίπτωση εφαρμογής του ανασυνδυασμένου εμβολίου κατά του τετάνου, της διφθερίτιδας και της πολιομυελίτιδας (DTP).

Υπόλοιπα εμβόλια

Στην περίπτωση του ανασυνδυασμένου εμβολίου κατά της ιλαράς, ερυθράς και παρωτίτιδας (MMR) δεν διαπιστώθηκε σε μεταανάλυση των μελετών στατιστικώς σημαντικός κίνδυνος εκδήλωσης υποτροπής της ΣΚΠ μετά τον εμβολιασμό. Σχετικά με το εμβόλιο κατά του ιού του έρπητα ζωστήρα, διαπιστώθηκε σε μικρότερες έρευνες πιθανή θετική επίδραση αυτού στην πορεία της νόσου. Ωστόσο, ο συγκεκριμένος εμβολιασμός επειδή περιέχει ζωντανό αντιγόνο δεν συνιστάται σε ασθενείς με ΣΚΠ που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ. αζαθειοπρίνη, μιτοξανδρόνη, κυκλοφωσφαμίδη).

Για το εμβόλιο κατά της πολυομυελίτιδας έχουν δημοσιευτεί μικρότερες μελέτες. Πρόσφατη μεταανάλυση αυτών, δεν κατέγραψε αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της ΣΚΠ ύστερα από εμβολιασμό των ασθενών. Παρόμοια παρατήρηση έγινε στην εν λόγω μεταανάλυση και για το εμβόλιο κατά της φυματίωσης (BCG) και του τύφου. Στην περίπτωση όμως των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών συνιστάται επίσης η αποφυγή των τελευταίων δύο εμβολίων, διότι περιέχουν ζωντανά αντιγόνα.

Μελέτες για τα εμβόλια κατά της χολέρας, της μηνιγγοεγκεφαλίτιδας της θερινής περιόδου, του κίτρινου πυρετού, του αιμόφιλου της ινφλουέντσας, του ιού της ηπατίτιδας Α, του μηνιγγοκόκκου, της λύσσας σε ασθενείς με ΣΚΠ δεν υπάρχουν επί του παρόντος στη βιβλιογραφία.

Συμπέρασμα

Με βάση τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα ο εμβολιασμός των ατόμων με ΣΚΠ δεν σχετίζεται, στην πλειονότητα των εμβολίων, με αύξηση του κινδύνου υποτροπής της νόσου ή πρώτης εκδήλωσης αυτής. Στην περίπτωση ωστόσο των ασθενών με ΣΚΠ που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, συνιστάται η αποφυγή των εμβολίων που εμπεριέχουν ζωντανά αντιγόνα (π.χ. εμβόλιο κατά του κίτρινου πυρετού, ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά της ιλαράς, της παρωτίτιδας και της ερυθράς, του τύφου και του ιού του έρπητα ζωστήρα).

Κατά συνέπεια, ο προφυλακτικος εμβολιασμος των ασθενών με ΣΚΠ (π.χ. στο πλαίσιο προγραμματισμένων ταξιδιών) μπορεί να γίνει ύστερα από συζήτηση του ασθενούς με το θεράποντα νευρολόγο και ενδελεχή εξέταση των ενδείξεων και αντενδείξεων ανά περίπτωση.

4 σκέψεις σχετικά με “Οι εμβολιασμοί στη σκλήρυνση κατά πλάκας

  1. Καλησπέρα σας Κύριε Κερασούντη.

    Με αφορμή αυτό το άρθρο θα ήθελα την γνώμη σας σε κάτι που παρατήρησα από προσωπική μου εμπειρία.
    Έχω σκλήρυνση εδώ και δέκα χρόνια, ξεκίνησα να κάνω το εμβόλιο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας το καλοκαίρι.
    Στις δύο πρώτες δόσεις δεν είχα καμία παρενέργεια ούτε κάποια ενόχληση με την πάθηση, και εδώ να σημειώσω ότι από τέλη Σεπτεμβρίου είχα ξεκινήσει Tysabri και ήμουν καλύτερα από ποτέ, κάνω λοιπόν την τρίτη και τελευταία δόση στις 11/01/2014 και στις 14/01/2014 κάνω υποτροπή ενώ δεν υπήρχε τίποτα που να την δικαιολογεί (π.χ. χάλια ψυχολογία) και διερωτόμε μήπως το εμβόλιο αυτό δεν είναι τόσο ασφαλές για τα άτομα με σκλήρυνση?
    Σας παραθέτω και μια δημοσίευση που έγινε για το εμβόλιο αυτό στην Ιαπωνία που αν και είναι συμφέροντα στην μέση δεν παύει να είναι ένα γεγονός το ότι μετά από το εμβόλιο έγινε εμφάνιση της νόσου σε πολλά άτομα. http://olazoi.blogspot.gr/2013/12/gardasil-15.html
    Ελπίζω να μην σας κούρασα, θα περιμένω σχόλιο σας.

    Με εκτίμηση
    Αθανασίου Παναγιώτα

    1. καλησπέρα κα Αθανασίου,
      στις διεθνείς οδηγίες των εμβολιασμών στη ΣΚΠ περιλαμβάνεται ότι υπό θεραπεία με Tysabri η δραστικότητα των εμβολιασμών μειώνεται, συνεπώς έχει σχετικά λίγο νόημα όταν γίνεται εμβολιασμός υπό τη συγκεκριμένη θεραπεία.
      Σχετικά με το εμβόλιο του ιού HPV δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή μακροχρόνια εμπειρία στη ΣΚΠ, αυτό όμως το οποίο ξέρουμε από δημοσιευμένα περιστατικά είναι ότι σε γενετικώς προδιαθετημένα άτομα μπορεί όντως να πυροδοτήσει την έναρξη μίας ανοσολογικής αντίδρασης που μπορεί να οδηγήσει στην πρώτη εκδήλωση της ΣΚΠ. Για το εάν το εν λόγω εμβόλιο αυξάνει τον κίνδυνο νέας υποτροπής σε άτομο με γνωστή ΣΚΠ παραμένει ακόμη αναπάντητο, υπάρχουν όμως ισχυρές ενδείξεις ότι μπορεί να συμβεί κάτι τέτοιο.
      Με λίγα λόγια στην περίπτωση του εμβολίου HPV σε άτομα με ΣΚΠ θα πρέπει να ελεγχθεί πολύ καλά από τον ίδιο τον ασθενή, αλλά και τους θεράποντες νευρολόγους, γυναικολόγους η χρησιμότητα διενέργειας του.

  2. Καλημέρα σας κύριε Κερασνούδη,

    Χρόνια πολλά Χριστός Ανέστη!
    Σας ευχαριστώ πολύ για την άμεση και απόλυτα κατατοπιστική σας απάντηση.
    Ήταν ένα ζήτημα που με απασχολούσε και ήθελα να λάβω μια ξεκάθαρη απάντηση.
    Και πάλι σας ευχαριστώ, να είστε καλά.

Σχολιάστε