Tysabri – Οφέλη και κίνδυνοι της πρωτοποριακής θεραπείας

Με τo Tysabri  (Ναταλιζουμάμπη) αποδείχθηκε για πρώτη φορά ότι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έχει θέση στη θεραπεία των νευρολογικών ασθενειών. Τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι ειδικά αντισώματα που παρασκευάζονται στο εργαστήριο και αποσκοπούν στη σύνδεση ή την καταστροφή ενός προκαθορισμένου στόχου μέσα στο ανθρώπινο σώμα. To Tysabri αποτελεί το πρώτο μονοκλωνικό αντίσωμα, που έχει την ικανότητα να συνδέεται με το πέπλο προστασίας του νευρικού συστήματος (αιματοεγκεφαλικός φραγμός), αποτρέποντας ουσιαστικά την είσοδο των λευκών αιμοσφαιρίων στο νευρικό σύστημα και την πρόκληση απομυελινωτικών βλαβών. 


Ποια η χρήση του Tysabri ;

 To Tysabri  χρησιμοποιείται ως θεραπεία στην υποτροπιάζουσα μορφή της ΣΚΠ, στοχεύοντας στην πρόληψη των υποτροπών και στην καθυστέρηση της εξέλιξης της αναπηρίας. Ενδείκνυται ιδιαίτερα σε ασθενείς που εμφανίζουν  υψηλή δραστηριότητα της νόσου (> 2 υποτροπές τους τελευταίους 12 μήνες) είτε ύστερα από χρήση ανοσοτροποποιητικής θεραπείας (π.χ. ιντερφερόνες-β ή οξική γλατιραμέρη), είτε χωρίς προηγούμενη θεραπεία.

Με βάση σχετικές μελέτες, το Tysabri ελάττωσε τον κίνδυνο για εξέλιξη της αναπηρίας στη ΣΚΠ κατά 42% στα πρώτα δύο χρόνια και τον αριθμό των κλινικών υποτροπών κατά 68% κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης του. Παράλληλα οι ασθενείς που έλαβαν τη θεραπεία παρουσίασαν στη μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου ελάττωση κατά 83% του πλήθους των νέων βλαβών κατά τα πρώτα δύο χρόνια.

Πως πραγματοποιείται η θεραπεία με Tysabri;

Η έναρξη της θεραπείας με  Tysabri θα πρέπει να γίνεται ύστερα από συζήτηση με το θεράποντα νευρολόγο γύρω από την ενδείξη χρήσης του, αλλά και των πιθανών παρενεργειών του. Πριν την έναρξη της θεραπείας, απαιτείται μια αναλυτική νευρολογική εξέταση για την πλήρη καταγραφή των νευρολογικών ελλειμμάτων και του βαθμού αναπηρίας (κλίμακα ΕDSS) και η διενέργεια μιας μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου για την εκτίμηση του πλήθους των απομυελινωτικών βλαβών.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη βραδεία έγχυση ενδοφλέβια 300mg αραιωμένης Ναταλιζουμάμπης για πάνω από μία ώρα. Τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (αρτηριακή πίεση και σφυγμός)  θα πρέπει να παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της πρώτης έγχυσης και για 1 ώρα μετά την ολοκλήρωσή της. Οι συχνότερες παρενέργειες κατά την έγχυση είναι η αλλεργική αντίδραση (π.χ. δύσπνοια, εξάνθημα, βρογχόσπασμος, λαρρυγικό οίδημα) και η εμφάνιση ναυτίας. Η ναταλιζουμάμπη δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να χορηγείται ως ένεση (bolus). Η θεραπεία αυτή πραγματοποιείται κάθε 4-6 εβδομάδες σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου.

Λαμβάνω ήδη άλλη θεραπεία, μπορώ να ξεκινήσω με το Tysabri ;

Οι ασθενείς που λαμβάνουν  ανοσοτροποποιητική θεραπεία (π.χ. ιντερφερόνη ή copaxone) και εμφανίζουν υψηλή δραστηριότητα της νόσου με συχνές υποτροπές, μπορούν να ξεκινήσουν  άμεσα τη θεραπεία με  Tysabri, εφόσον  δεν έχουν έως τώρα σημαντικές παρενέργειες (π.χ. μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων, ουδετεροπενία).

Οι ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ. μιτοξαντρόνη, κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη) θα πρέπει να τη σταματήσουν τουλάχιστον 6 μήνες πριν την έναρξη του Tysabri. Κατά συνέπεια, μετά το πέρας των 6 μηνών και πριν την έναρξη του Tysabri, ο νευρολόγος θα πρέπει να βεβαιωθεί μέσω εξετάσεων αίματος ότι οι εν λόγω ασθενείς δεν βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή.

Ποιες είναι οι αντενδείξεις για θεραπεία με Tysabri;

Ισχυρές αντενδείξεις για την έναρξη μίας θεραπείας με Tysabri αποτελούν η εκγυμοσύνη ή η λοχεία, η ύπαρξη ανοσοκαταστολής τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο και η ενεργός κακοήθεια, με εξαίρεση τα δερματικά βασικοκυτταρικά καρκίνωματα.

Ποιες οι δυνητικές παρενέργειες μιας θεραπείας με Tysabri;

Στις παρενέργειες της θεραπείας με Tysabri περιλαμβάνονται οι αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της έγχυσης, η εμφάνιση ναυτίας, εμετών, ιλίγγου, κεφαλαλγίας και ηπατοτοξικότητας (συχνότητα <1 %).

Σημαντικός προβληματισμός εγείρεται από την πιθανότητα ευκαιριακών λοιμώξεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας, μεταξύ των οποίων σημαντικότερη είναι μία ιογενής λοίμωξη του εγκεφάλου (προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, PML).

Ποια η συσχέτιση του Tysabri με την προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML);

H προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML) αποτελεί μία νόσο του Κεντρικού Νευρικου συστήματος (ΚΝΣ) που οφείλεται στον ιό JC (η ονομασία του ιού προέρχεται από τα αρχικά του ονόματος του πρώτου ασθενούς που νόσησε). Ο ιός αυτός βρίσκεται στο 60% των φυσιολογικών ανθρώπων στο αίμα χωρίς να προκαλεί απολύτως κανένα πρόβλημα στον οργανισμό. Ωστόσο, σε ασθενείς που εμφανίζουν εξασθένιση του ανοσοποιητικού συστήματος, είτε επιθυμητή π.χ. στα πλαίσια ειδικών θεραπειών, είτε στα πλαίσια ανοσολογικών ασθενειών (π.χ. Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής ανεπάρκειας, HIV),  ο ιός μπορεί να εισέλθει στον εγκέφαλο και να προκαλέσει την εμφάνιση της σοβαρής αυτής λοίμωξης.

Η προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθειαπροκαλεί προκαλεί πολλαπλές δυσλειτουργίες, κυρίως της ψυχικής σφαίρας (π.χ. αλλαγή προσωπικότητας, επιθετικότητα, συγχυτικές εκδηλώσεις), διαταραχές των οπτικών πεδίων (π.χ. ημιανοψία) ή του κινητικού σύστηματος του ανθρώπου με εμφάνιση παραλύσεων.

Σημαντικό προβληματισμό στην κοινότητα των μελετητών της ΣΚΠ ήγειρε η καταγραφή > 20 περιστατικών παγκοσμίως προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) στα πλαίσια της θεραπείας με Tysabri, ιδιαίτερα όταν αυτή ακολουθούνταν για > 2 χρόνια.

Λαμβάνω Tysabri, ποιος ο κίνδυνος να νοσήσω από προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML);

Πριν την έναρξη της θεραπείας με Tysabri απαιτείται η αποσαφήνιση του στατιστικού κινδύνου νόσησης από προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια και η συζήτηση με τον ασθενή γύρω από αυτό το θέμα. Για τον καθορισμό του κινδύνου αυτού απαιτείται η λήψη ενός πλήρου ιστορικού προηγουμένων θεραπειών (ιδιαίτερα με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα), αλλά και ο αιματολογικός έλεγχος για την ανίχνευση ύπαρξης του ιού JC στο αίμα (60% των φυσιολογικών ανθρώπων).

Με βάση τα παραπάνω ο κίνδυνος νόσησης είναι

  1. Σε ασθενείς που είναι αρνητικοί για τον ιό  JC στο αίμα < 1 : 11.000 ανεξάρτητα από τη διάρκεια θεραπείας
  2. Σε ασθενείς που είναι θετικοί για τον ιό JC στο αίμα
    • και δε λάμβαναν παλαιότερα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι 0.56 : 1000 για θεραπεία με Tysabri έως 24 μήνες και 4.6 : 1.000 για θεραπεία με Tysabri > 24 μήνες
    • και λάμβαναν παλαιότερα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι 1.6 : 1000 για θεραπεία με Tysabri έως 24 μήνες και 11.1 : 1.000 για θεραπεία με Tysabri > 24 μήνες

Με βάση τα παραπάνω συνιστάται παγκοσμίως ο αυστηρός έλεγχος της ένδειξης συνέχισης της θεραπείας με Tysabri για > 2 έτη.

Τι πρέπει να κάνω κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Tysabri ;

Οι ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με Tysabri θα πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα από νευρολόγο για τυχόν νέα νευρολογικά συμπτώματα, που μπορεί να υποδηλώνουν την εμφάνιση προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML). Αν εμφανιστούν νέα νευρολογικά συμπτώματα, πρέπει να ανασταλεί η χορήγηση περαιτέρω δόσεων του φαρμάκου, μέχρι να αποκλειστεί η προαναφερθείσα νόσος.

Οι εξετάσεις περιλαμβάνουν τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου για τη διαπίστωση των χαρακτηριστικών βλαβών της λευκής ουσίας του εγκεφάλου, και τη διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης για εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού για τον ιό JC (JC Virus PCR). Επί αρνητικού αποτελέσματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αλλά ισχυρής κλινικής υποψίας μπορεί να διενεργηθεί βιοψία εγκεφάλου για τον σίγουρο αποκλεισμό της ασθένειας.

Ποια η θεραπεία της προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας ;

Ειδική θεραπεία κατά του ιού JC δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή, για αυτό και η νόσος μπορεί να αποβεί θανατηφόρα, εάν δεν αντιμετωπιστεί σε εξειδικευμένα κέντρα (π.χ. Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική του Νοσοκομείου St. Josef του Βochum της Γερμανίας). Ως θεραπευτικό όπλο μπορεί να χρησιμοποιηθεί η πλασμαφαίρεση, με στόχο τη ταχεία απομάκρυνση του  Tysabri από τον οργανισμό και την αναστροφή της ανοσοκαταστολής. Η χρήση υποστηρικτικών φαρμάκων όπως η μεφλοκίνη (φάρμακο εναντίον του ιού της ελονοσίας) και η μιρταζαπίνη είναι ακόμα υπό έρευνα, ωστόσο μπορεί να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου.

Σχολιάστε