ΧΕΝΦΑ – Nέα θεωρία ή αρχή μίας απάτης;

Screen Shot 2013-06-30 at 2.03.26 PM

Απεικόνιση των σημαντικότερων φλεβών του τραχήλου και του εγκεφάλου. Διακρίνονται παχύτερες στο μέσο της εικόνας οι δύο σφαγίτιδες φλέβες (αριστερή και δεξιά) και λεπτότερες στα εσωτερικά αυτών οι δύο σπονδυλικές φλέβες (δεξιά και αριστερή)

Τι είναι η νέα αυτή θεωρία;

Πρόσφατα διατυπώθηκε στη διεθνή βιλιογραφία μία καινούρια θεωρία γύρω από την παθογένεση της σκλήρυνσης κατά πλάκας (ΣΚΠ), η οποία έρχεται σε πλήρη αντίθεση με το εως τώρα επικρατές ανοσολογικό μοντέλο. Η θεωρία αυτή αναβίωσε μέσα από μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε υπό τον καθηγητή Αγγειοχειρουργικής του Πανεπιστημίου της Ferrara στην Ιταλία, Paolo Zamboni και υποστηρίζει ότι το μυστικό πίσω από τη νόσο, είναι μία διαταραχή στην φλεβική ροή του αίματος στα αγγεία του τραχήλου και του εγκεφάλου. Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, η θεωρία αυτή ονομάστηκε «χρόνια εγκεφαλονωτιαία φλεβική ανεπάρκεια»  (ΧΕΝΦΑ)  ή CCSVI (chronic cerebrospinal venous insufficiency).

Ποια η ιστορία της παραπάνω θεωρίας;

Η ιδέα ότι ο παθομηχανισμός της ΣΚΠ, ενδέχεται να στηρίζεται στη διαταραχή της κυκλοφορίας του φλεβικού αίματος, πρωτοδιατυπώθηκε το 1860 σε ανατομοπαθολογικές μελέτες από το νευρολόγο Charcot. Το 1947, ο Putnam και συν. θεωρησαν ότι η θρόμβωση/συμφόρηση των φλεβών του εγκεφάλου αποτελεί την αιτία της ΣΚΠ και χορήγησαν στους ασθενείς αντιπηκτικά φάρμακα (δικουμαρινικά αντιπηκτικά), χωρίς να διαπιστώσουν ωστόσο σημαντικά θεραπευτικά αποτελέσματα. Το 1986 οι Schellin και συν. ήρθαν να υποστηρίξουν εκ νέου αυτή τη θεωρία, δίνοντας το έναυσμα για νεότερες έρευνες.

Η φλεβική θεωρία επανήλθε στο προσκήνιο το 2006, μέσα από μελέτες του καθηγητή Αγγειοχειρουργικής Paolo Zamboni. Ο Zamboni εξέτασε σε πρώτο στάδιο 65 ασθενείς με ΣΚΠ (διαφορετικών μορφών), και συνέκρινε τα αποτελέσματα με 235 υγιή άτομα ή άτομα που είχαν άλλες νευρολογικές ασθένειες. Χρησιμοποιώντας υπερηχογραφικές μεθόδους (Triplex σφαγιτίδων, σπονδυλικών ή εγκεφαλικών φλεβών) ανίχνευσε στο 100% των ασθενών με ΣΚΠ  διαταραχές στη φλεβική ροή του αίματος στον εγκεφάλο. Τα ευρήματα αυτά, θεωρήθηκαν αποτέλεσμα απόφραξης ή στένωσης των σφαγιτίδων/σπονδυλικών φλεβών (δηλαδή των δύο μεγάλων φλεβικών στελεχών στην περιοχή του τραχήλου).

Στην πορεία των ετών ακολούθησαν περισσότερες δημοσιεύσεις από την ίδια ερευνητική ομάδα, αλλά και αυτή του καθηγητή Zivadinov στις ΗΠΑ, οι οποίες υποστήριξαν την ύπαρξη της παραπάνω θεωρίας. Με βάση τις μελέτες αυτές, ορίστηκαν συγκεκριμένα υπερηχογραφικά κριτήρια που οδηγούν στη διάγνωση της «χρόνιας εγκεφαλονωτιαίας φλεβικής ανεπάρκειας»

Ποιος ο πιθανός παθομηχανισμός απομυελίνωσης των νεύρων,  με βάση την παραπάνω θεωρία;

Η ερευνητική ομάδα του Zamboni, διατύπωσε τη θεωρία ότι η ανεπάρκεια των φλεβών του τραχήλου (που φυσιολογικά απομακρύνουν το αίμα από τον εγκέφαλο) οδηγεί  σε παλινδρόμηση και συμφόρηση του αίματος στον εγκέφαλο. Η συμφόρηση αυτή, θεωρήθηκε ότι οδηγεί στην εναπόθεση σιδήρου στον εγκέφαλο, μέσω απόδόμησης ενός συστατικού του αίματος, που καλείται αιμοσφαιρίνη. Το  φαινόμενο αυτό, αποτελεί με βάση το Zamboni, το «φυτίλι» που  οδηγεί στην ενεργοποιηση του ανοσοποιητικού συστήματος και την καταστροφή του περιβλήματος των νεύρων.

Ποια τα αποτελέσματα της παραπάνω θεωρίας;

Η ερευνητική ομάδα του Zamboni, δεχόμενη ότι οι ασθενείς με ΣΚΠ εμφανίζουν σε υψηλά ποσοστά φλεβική ανεπάρκεια, πρότεινε και εφήρμοσε ως ριζική θεραπεία, τη διάνοιξη του στενωμένου φλεβικού αγγείου μέσω φλεβοπλαστικής με μπαλονάκι, δίνοντας της το όνομα «θεραπεία απελευθέρωσης» (liberation treatment). Σύμφωνα με δημοσιεύσεις της ερευνητικής τους ομάδας, οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα μορφή ΣΚΠ που υποβλήθηκαν στην επεμβατική αυτή θεραπεία, εμφάνισαν βελτίωση της κλινικής τους πορείας και της συχνότητας των κλινικών υποτροπών. Αντιθέτως σε ασθενείς με πρωτοπαθώς ή δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή ΣΚΠ δεν παρατηρήθηκε καμία απολύτως βελτίωση.

Ποια είναι τα συμπεράσματα και οι παρατηρήσεις στην παραπάνω έρευνα-θεωρία;

Για την απόδειξη και καθιέρωση μίας καινούριας επιστημονικής θεωρίας, πρέπει να πληρούνται ορισμένα επιστημονικά κριτηρία, ανάμεσα στα οποία μείζονα ρόλο κατέχουν η αντικειμενικότητα και η επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων από διαφορετικές ερευνητικές ομάδες.

Με βάση την παραπάνω λογική, τα συμπεράσματα και οι παρατηρήσεις πάνω στα κριτήρια της φλεβικής θεωρίας του καθηγητή Zamboni είναι:

Κριτήριο 1

Picture 4

Αιματική ροή στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, με εμφάνιση κόκκινου χρώματος (αντιστοιχεί σε κατεύθυνση ροής μακριά από την κεφαλή των υπερήχων), αλλά και σήματος αιματικής ροής με τη χρήση του φαινομένου doppler (κάτω μέρος της εικόνας)

Σύμφωνα με το Zamboni, το πρώτο κριτήριο για τη διάγνωση της φλεβικής συμφόρησης στον εγκέφαλο, είναι η εμφάνιση αλλαγής χρώματος της φλέβας, και συνάμα της κατεύθυνσης ροής, στην οθόνη των υπερήχων Triplex. Σε καμία από τις δημοσιεύσεις του ωστόσο, δε χρησιμοποίησε για τον ορισμό της φλεβικής παλινδρόμησης ή συμφόρησης, εικόνες φλεβικής ροής με τη χρήση του φαινομένου doppler. (Παράδειγμα στη διπλανή εικόνα)

Παρατηρήσεις:

  • Εφόσον η παλίνδρομη ροή είναι ένα φυσικό φαινόμενο που αφορά τη ροή των υγρών, συνεπώς για να οριστεί και συνάμα να διαγνωστεί υπερηχογραφικά, απαιτείται η διαπίστωση παλινδρόμησης με τη χρήση του φαινόμενου doppler. Ο ορισμός και η διάγνωση της φλεβικής παλινδρόμησης από το Zamboni, έγινε μόνο με τη χρήση του χρώματος του αγγείου στην οθόνη των υπερήχων Triplex και συνεπώς θεωρείται επιστημονικά μή αποδεκτός και μεθοδολογικά λανθασμένος.
  • Η έλλειψη υπερηχογραφικών εικόνων στις δημοσιεύσεις του Zamboni, που να απεικονίζουν παραδείγματα ασθενών που πληρούσαν το 1ο κριτήριο διάγνωσης της ΧΕΝΦΑ, θεωρείται επιστημονικά ανεπαρκής.

Κριτήριο 2

Ο Zamboni όρισε ως στένωση των φλεβών του τραχήλου (σφαγίτιδα ή σπονδυλική φλέβα), τη μείωση της διαμέτρου του αυλού του αγγείου κατά 50% σε σχέση με το υπόλοιπο τμήμα του ή την μείωση της επιφάνειας του αγγείου σε επίπεδα < 0.3cm2.

Παρατηρήσεις:

  • Ο ορισμός από το Zamboni της στένωσης των φλεβών με το κριτήριο της μείωσης του αυλού της κατά 50% σε σχέση με το υπόλοιπο τμήμα τους θεωρείται επιστημονικά ασαφής, καθώς οι εν λόγω φλέβες είναι από ανατομικής άποψης ευρύτερες στο σημείο εκβολής τους στην καρδιά, αλλά και στενότερες κατά την ανατομική πορεία τους στο τράχηλο (βλέπε σχετικά Εικόνα 1). Επιπλέον δεν ορίστηκε από το Zamboni στη σχετική δημοσίευση, ποιο σημείο της φλέβας χρησιμοποιείται ως σημείο ανάφορας (φυσιολογικό τμήμα), για τη σύγκριση αυτή.
  • Ο ορισμός από το Zamboni της στένωσης των φλεβών με το κριτήριο της μείωσης της επιφάνειας τους σε επίπεδα < 0.3cm2 , βασίστηκε στην υπερηχογραφική μελέτη των Lichtenstein και συν. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, 25% των υγιών ατόμων μπορεί να έχουν εμβαδό < 0.3cm2, χωρίς αυτό το εύρημα να έχει καμία παθολογική σημασία. Επιπλέον, η μελέτη των Lichtenstein και συν. βασίστηκε όχι μόνο σε φυσιολογικά άτομα, αλλά και σε ασθενείς που νοσηλευόταν σε μονάδα εντατικής θεραπείας, εμφανίζοντας ανομοιογένεια του δείγματος και συνάμα των συμπερασμάτων.

Με λίγα λόγια η χρήση αυτού του κριτηρίου από το Zamboni θεωρείται τόσο από ανατομικής, όσο και από υπερηχογραφικής άποψης, επιστημονικά λανθασμένη.

Κριτήριο 3

O Zamboni χρηιμοποίησε ως τρίτο κριτήριο για τη διάγνωση της χρόνιας εγκεφαλονωτιαίας φλεβικής ανεπάρκειας την ανίχνευση με υπέρηχο έλλειψης φλεβικής ροής στις φλέβες του τραχήλου (σφαγίτιδα, σπονδυλική φλέβα) σε ύπτια ή όρθια θέση του σώματος.

Παρατήρηση

Η έλλειψη φλεβικής ροής στην όρθια θέση του σώματος, θεωρείται ένα από φυσικής άποψης φυσιολογικό φαινόμενο και βασίζεται στους νόμους της υδροστατικής πίεσης. Ενώ οι μεγαλύτερες φλέβες του τραχήλου (σφαγίτιδες) αποτελούν το κύριο αρδευτικό αγγείο του εγκεφάλου στην ύπτια θέση, στην όρθια θέση συμπίπτουν τα τοιχώματα τους, λόγω της μεταβολής της υδροστατικής πίεσης, φαινόμενο που μπορεί να οδηγήσει σε έλλειψη αιματικής ροής. Το παραπάνω φυσικό φαινόμενο έχει επιβεβαιωθεί υπερηχογραφικά και από μελέτη των Valdueza και συν., σύμφωνα με τους οποίους το 40% των φυσιολογικών ατόμων εμφανίζουν σύμμπτωση των τοιχωμάτων των φλεβών του τραχήλου σε ύπτια ή σε όρθια θέση.

Με λίγα λόγια, ο Zamboni εμφάνισε ένα φυσιολογικό φαινόμενο της ροής των υγρών, ως παθολογικό.

Κριτήριο 4

Σύμφωνα με το Zamboni οι ασθενείς με ΣΚΠ εμφανίζουν σε υψηλότερα ποσοστά στενώσεις ή αποφράξεις των φλεβών του τραχήλου, σε σχέση με τους υγιείς ανθρώπους . Αξιοσημείωτο είναι ότι καμία άλλη ερευνητική ομάδα παγκοσμίως δεν κατάφερε να βρει υψηλότερα ποσοστά φλεβικών ανωμαλιών σε ασθενείς με ΣΚΠ σε σχέση με το φυσιολογικό πληθυσμό ή με άλλες νοσολογικές οντότητες (π.χ. ημικρανία).

Παρατήρηση: H έλλειψη επιβεβαίωσης των παραπάνω ευρήμάτων του Zamboni από ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες αφαιρεί από τα ευρήματα του τα μείζονα κριτήρια της επαναληψιμότητας και αντικειμενικότητας.

Κριτήριο 5 – Θεραπευτικό αποτέλεσμα

Σύμφωνα με το Zamboni, η διάνοιξη του στενωμένου φλεβικού στελέχους με μπαλονάκι οδηγεί σε βελτίωση των ασθενών με υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα μορφή ΣΚΠ. Αξιοσημείωτο είναι ότι ο Zamboni δε συμπεριέλαβε στις έρευνες του ασθενείς με ΣΚΠ που δε λάμβαναν καμία θεραπεία ή ειχαν διακόψει για χάρη της έρευνας την ακολουθούμενη θεραπεία τους.

Παρατηρήσεις:

  • Ένας από τους βασικούς κανόνες της μεθοδολογίας της ιατρικής έρευνας, με στόχο τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας μίας θεραπείας, είναι η εξάλειψη κάθε άλλου θεραπευτικού παράγοντα (π.χ. ανοσολογική θεραπεία) που ενδέχεται να επηρεάσει το αποτέλεσμα. Λαμβάνοντας υπόψιν ότι ο Zamboni δε συμπεριέλαβε στην έρευνα του ασθενείς με ΣΚΠ χωρίς ανοσολογική θεραπεία, εξάγεται το συμπέρασμα ότι η έρευνα εμφανίζει σημαντικά μεθοδολογικά προβλήματα και περιορίζει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
  • Ένας δεύτερος βασικός κανόνας της μεθοδολογίας της ιατρικής έρευνας, με στόχο τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας μίας θεραπείας, είναι η εξάλειψη από τα αποτελέσματα του ευεργετικού ρόλου του ψυχικού παράγοντα (φαινόμενο placebo). Κατά συνέπεια, η έλλειψη σύγκρισης από το Zamboni του θεραπευτικού αποτελέσματος της φλεβοπλαστικής με μπαλονάκι με το φαινόμενο placebo, αποτελεί ένα σοβαρό μεθοδολογικό σφάλμα και περιορίζει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
  • Ομοίως για τον έλεγχο της αξιοπιστίας μία νέας διαγνωστικής εξέτασης (εν προκειμένω των κριτηρίων του Ζamboni για τη διάγνωση της φλεβικής ανεπάρκειας) απαιτείται η διενέργεια της εν λόγω εξέτασης από “τυφλό” εξεταστή (blinded examination) ως προς τη διάγνωση (δηλαδή να μη γνωρίζει ο εξεταστής εάν ο άνθρωπος υπό εξέταση είναι υγιής ή πάσχων από ΣΚΠ). Η έλλειψη “τυφλού” εξεταστή στις μελέτες  του Zamboni, αποτελεί ένα σοβαρό μεθοδολογικό σφάλμα που περιορίζει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.

Συμπέρασμα

Συνοψίζοντας, η επιστημονική κοινότητα είναι πάντα ανοικτή σε νέες θεωρίες, οι οποίες όμως θα πρέπει να πληρούν κάποια ελάχιστα επιστημονικά κριτήρια για να γίνουν αποδεκτές. Με βάση τις υπάρχουσες μελέτες από τους Zamboni και συν., τα κριτήρια διάγνωσης της «χρόνιας εγκεφαλονωτιαίας φλεβικής ανεπάρκειας» (ΧΕΝΦΑ) εμφανίζουν σοβαρότατα μεθοδολογικά σφάλματα, καθώς δύο από αυτά παρουσιάζουν φυσιολογικά φαινόμενα ροής ως παθολογικά, ενώ τα υπόλοιπα 3 κριτήρια βασίζονται σε λανθασμένες από υπερηχογραφικής και ανατομικής άποψης παρατηρήσεις.

Με βάση τα παραπάνω, και κατανοώντας την αγωνία των ασθενών, συνιστάται υπομονή για την εμφάνιση ορθότερων επιστημονικά ερευνών, για τη μελέτη μίας τέτοιας παθολογικής κατάστασης. Με βάση νεότερες πολυκεντρικές μελέτες των Valdueza, Κρόγια, Tσιβγούλη και συν. η φλεβική ανεπάρκεια, ορισμένη με κλασικά υπερηχογραφικά κριτήρια, αποτελεί ένα φαινόμενο που παρατηρείται στο 30% των φυσιολογικών ατόμων, ή ακόμη και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. ημικρανία, αμνησία) και σε καμία περίπτωση δε συνδέεται αιτιολογικά με τη ΣΚΠ. Συνεπώς, κάθε εφαρμογή επεμβατικής θεραπείας (π.χ. μπαλονάκι ή stent φλεβών) έξω από τα πλαίσια ερευνητικών πρωτοκόλλων, θεωρείται επιστημονικά αναπόδεικτη (no level of evidence) και επικίνδυνη για την υγεία και σωματική ακεραιότητα των ασθενών με ΣΚΠ.

Σχολιάστε